Si vols apuntar-te al Club d'Actors del Museu del Cinema omple totes les dades i prem el botó ENVIAR. Si prefereixes pots imprimir la butlleta, signar-la i enviar-la per correu a: Museu del Cinema, c/ Sèquia, 1, 17001 Girona o per fax: 972 413 047.

Nom i cognoms
Adreça
Població   CP
Província
Telèfon
E-mail
  Vols rebre la claqueta d'activitats per correu electrònic? Si No
Data de naixement   NIF

Ordre de domiciliació bancària

Banc o Caixa
Oficina
Adreça
Població   CP
Nom i cognoms del titular
NIF
Codi Compte Client

Categoria d'actor

Individual Quota anual
Jove actor/actriu (fins a 25 anys) 10 euros
Actor/actriu (de 26 a 64 anys) 20 euros
Gran actor/actriu (a partir de 65 anys) 10 euros
Familiar
Família d'actors
(pares i fills menors de 16 anys)
40 euros
Titular
Beneficiaris any naixement

La comunicació de les dades personals que consten en aquest document suposa l’autorització perquè s’incorporin a un fitxer automatitzat de l'Ajuntament de Girona per a la resolució d’aquesta tramitació. Així mateix, són objecte de protecció d’acord amb les disposicions de la Llei orgànica 15/1999, de 13 de desembre, de protecció de dades de caràcter personal. Per aquest motiu, podreu exercir-ne el dret d’accés, modificació i cancel·lació adreçant-vos personalment a l'Ajuntament de Girona o mitjançant l’adreça de correu dadespersonals@ajgirona.org.